협력 병(의)원 신청 안내서

한양대학교구리병원 홍보실/진료협력센터

한양대학교구리병원 협력 병·의원 신청 안내 (11923) 경기도 구리시 경춘로 153 한양대학교구리병원 【대표전화 : 1644-9118】 홍보마케팅팀(서식 01호) 1. 개 요 한양대학교구리병원에서는 “협력 병·의원”제도를 시행하여 건전한 의료전달체계를 정립하고 의료기관과의 협진체계를 구축하여 환자의 빠른 쾌유를 도모하며 활발한 상호정보교류를 통해 지역사회 발전에 이바지 하고자 합니다. 또한, 지역사회 병·의원 선생님과 환자분들에게 신속하 고 차별화된 의료서비스를 제공하고자 최선을 다해 노력하겠습니다. 2. 상호 협력 내용 진료활동을 위한 상호교류, 정보교류, 업무상의 협력, 협력병원의 지정표시 등 3. 협력 병·의원 혜택 1) 본원 홈페이지에 “협력 병·의원” 소개 및 홍보 2) 간담회 및 연말연시 모임 초청 행사 3) 소속 직원에게 의료비 감면 혜택 - 외래·입원 : 비급여 본인부담 20%, 치과 20%(비보험) - 종합 건강 검진 : 20% 4) 무료 주차 서비스 - 협력 병·의원 대표 차량번호 등록 시 8시간 무료 주차 (차량등록증 사본 제출) 5) 본원에서 주관하는 학회 및 연수강좌 지원 4. 신청방법 1) “협력 병·의원” 협약신청서 양식을 [본원 홈페이지 진료협력센터] - [커뮤니티] - [자료실] - [협력병원 협약신청서] 다운받아 작성 후 홍보마케팅팀으로 우편, 팩스 또는 이메일로 보내주시기 바랍니다. 2) 본원 홈페이지의 진료협력센터 I-Refer 회원에 가입 시 더욱 다양한 혜택 제공합니다. 5. 문 의
1) 홍보실(홍보마케팅팀) - 협력체결 관련 담 당 : 김 창 복 전 화 : 031)560-2794 Fax : 031)560-2796 E-mail : 1966011@hyumc.com	2) 진료협력센터(진료협력팀) - 환자의뢰 관련 담 당 : 서 현 주 간호사 전 화 : 031)560-2082 Fax : 031)560-2084

<협력 체결 의료기관>
의료기관명		요양기관기호
주 소
병원전화번호			병원 FAX
진료과목 (개설진료과)			병 상 수
			병원 홈페이지
행정책임자	성명 : 직위 : 핸드폰 :
직원현황	의사 : 명, 간호사(간호업무) : 명, 일반직원 : 명
< 병·의원장 인적사항 >
성 명		의사면허번호
생년월일	년 월 일	개 원 일		년 월
출신의대(연도)	의대 년도 졸업
전문 과목		전문의번호
수련 병원		E-mail
핸드폰 번호
	▶ SMS 문자서비스 수신에 동의합니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
■ 개인정보 수집·이용 동의 본 신청서 내 개인정보는 협력기관 관리 시 필요한 기본정보로 “개인정보보호법”에 의거 협력 체결을 위한 업무 및 서비스 제공 목적으로만 이용됩니다.
개인정보의 수집 및 이용에 동의합니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
■ 진료정보 보호서약 향후 협력 체결로 제공된 환자의 진료정보를 진료 상 목적 외의 용도로는 사용하지 않을 것을 서약합니다. 20 년 월 일 홍보마케팅팀(서식 01호) 병(의)원장 : (서명 또는 인)

한양대학교구리병원 협력 병⋅의원 협약신청서

* 보내실 곳 : 홍보실 - 전화 : 031)560-2794   FAX : 031)560-2796   E-mail : 1966011@hyumc.com

* 붙임: 병원 급은 협력병원 신청 시 협력병원 조사표를 작성하여 신청서와 같이 송부하여 주시기 바랍니다.

한양대학교구리병원 협력병원 조사표

◎ 의료진 현황

진료과	성명	세부전공	의사 면허번호	출신학교	연락처	비고

◎ 의료장비 및 시설현황

1. 보유장비

장비명	보유여부	수량	장비명	보유여부	수량
CT			O2, Suction
MRI			관절경
Angiography			체외충격파 쇄석기
Hemo Dialysis			골밀도 검사기
Ventilator			위내시경
EKG			위장관엑스선 촬영기
심박제세동기			초음파기
정맥주입기			지방흡입기
유방에스선촬영기			심장초음파

2. 치료시설

설치시설	보유여부	배드수	현황	비고
중환자실
물리치료실
집중치료실